LPK Dekiru - Formulir Pendaftaran

Formulir Pendaftaran Peserta LPK Bahasa Jepang Dekiru

Silakan lengkapi semua data dengan benar sesuai dokumen asli

I. Data Diri dan Kontak Calon Peserta

Nama Lengkap

Nomor KTP

Nomor KK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Domisili Saat Ini

Nomor Telepon/WA

Email Aktif

Status Perkawinan

Pekerjaan Saat Ini

Nama Bank

Nomor Rekening Bank

II. Riwayat Pendidikan

Pendidikan Terakhir

Riwayat Pendidikan Formal

Jenjang	Nama Sekolah/Institusi	Jurusan (SMA/PT)	Tahun Masuk	Tahun Lulus
SD		-
SMP		-
SMA/SMK
Perguruan Tinggi

III. Kondisi Kesehatan dan Fisik

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Buta Warna

Tidak

Parsial

Kondisi Badan (Penyakit yang diderita)

Pernah Sakit Berat (Jantung, TBC, dll)

Pernah Patah Tulang / Kecelakaan Berat

IV. Motivasi & Pengalaman Bahasa Jepang

Motivasi Utama ke Jepang

Pernah Belajar Bahasa Jepang?

Tidak

Mempunyai Pengalaman Kerja di Jepang?

Tidak

V. Minat Bidang Kerja & Hobi

Minat Bidang Kerja di Jepang (Pilih minimal 3)

Manufaktur

Konstruksi

Perhotelan

Restoran

Perawatan Lansia

Pertanian

Perikanan

Lainnya

Hobi Utama

VI. Informasi Keluarga (Satu KK)

Hubungan	Nama Lengkap	Usia	Pekerjaan	No. HP
Ayah
Ibu
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2

VII. Dokumen Persyaratan (File Scan)

Upload file scan dalam format JPG/PNG/PDF (Maks. 5MB per file)

Foto KTP (Wajib)

📄

Klik untuk upload Foto KTP

Foto KK (Wajib)

📄

Klik untuk upload Kartu Keluarga

Akta Kelahiran

📄

Klik untuk upload Akta Kelahiran

Surat Keterangan Sehat Dokter

📄

Klik untuk upload Surat Sehat

SKCK

📄

Klik untuk upload SKCK

Foto 3x4 (Latar Merah)

📷

Klik untuk upload Foto 3x4

VIII. Pernyataan dan Persetujuan

Saya menyatakan bahwa semua data yang terisi di atas adalah benar dan sesuai dengan kondisi saya yang sebenarnya. Saya dan orang tua/wali yang bertanggung jawab siap mengikuti semua persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan oleh LPK Bahasa Jepang Dekiru.

Tanda Tangan Digital Calon Peserta

Tanda Tangan Digital Orang Tua/Wali

Apakah Anda di sarankan oleh marketing kami?

Tidak

📋 Data Offline Tersimpan

Data berikut akan dikirim secara otomatis saat koneksi internet tersedia: